Статья: Понятия «нестраховой случай» и «отказ в выплате страхового возмещения» (Данилочкина М.А., Савинский Р.К.) («Юридическая и правовая работа в страховании», 2006, n 4)
«Юридическая и правовая работа в страховании», 2006, N 4
ПОНЯТИЯ «НЕСТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ» И «ОТКАЗ В ВЫПЛАТЕ
СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ»
Настоящая статья посвящена проблеме соотношения понятий «отказ в признании события страховым случаем» и «отказ в страховой выплате». Авторами рассматриваются общие вопросы корректного описания в договоре страхования страховых рисков, исключений из покрытия, а также исследуется возможность влияния на решение страховщика о непризнании события страховым случаем действий или, напротив, бездействия страхователя или выгодоприобретателя. Отдельные выводы авторов носят дискуссионный характер, в частности утверждение, что основания для отказа в страховой выплате могут быть установлены исключительно законом.
В правовой науке, как ни в какой иной, важнейшую роль играет понятийный аппарат. Неверное использование терминов и понятий при применении норм права может привести к непоправимым последствиям для компаний, минимальным из которых будет причинение убытков.
В настоящем материале мы рассмотрим два основополагающих понятия страхового права, неверное применение которых может повлечь увеличение убытков страховщиков.
Для начала необходимо вкратце определить, что такое страхование. Страхование — это в первую очередь коммерческая деятельность специально образованных юридических лиц, имеющих соответствующую лицензию. Страховые компании — это коммерческие организации, оказывающие возмездные услуги с целью получения прибыли.
Страховые организации оказывают услуги, связанные со страховой защитой интересов своих клиентов. Страховая защита представляет собой систему, при которой страховая организация покрывает убытки своих клиентов. Вместе с тем ст. ст. 929, 934 ГК РФ установлено, что обязанность по возмещению убытков страхователя (выгодоприобретателя) возникает у страховщика только в том случае, если они причинены в результате наступления страхового случая, предусмотренного договором страхования.
Необходимо отметить, что перечень случаев причинения страхователю убытков, порождающих для страховщика обязанность в выплате страхового возмещения, должен быть прописан в договоре, так как в соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 942 ГК РФ указанное положение является существенным условием любого договора страхования.
По общему правилу страховщик не выплачивает страховое возмещение в двух основных случаях:
1) в случае освобождения (отказа) от выплаты страхового возмещения;
2) когда убыток страхователя возник в результате события, не предусмотренного договором страхования (нестраховой случай).
Отказ в выплате страхового возмещения, по нашему мнению, возможен только в случаях, прямо предусмотренных законом. Это связано с правовой природой отказа в страховой выплате. Что же такое «отказ в выплате страхового возмещения» и в каких случаях возможно использование этого термина? «Отказ в выплате страхового возмещения» — это термин, применяемый в случае обоснованного с правовой точки зрения одностороннего отказа от исполнения обязательства. При этом при отказе в выплате страхового возмещения существенным является тот факт, что страховой случай наступил и обязанность по выплате страхового возмещения в соответствии с положениями ст. ст. 929, 934 ГК РФ у страховщика возникла. В связи с тем что обязанность по выплате страхового возмещения при наступлении страхового случая возложена на страховщика законодательством Российской Федерации, отказ в выплате страхового возмещения, как мы считаем, может быть правомерен только в том случае, если основание отказа предусмотрено законодательством, а не договором. Обязательства, возложенные законом, могут быть прекращены только их исполнением либо изменены другим законом, устанавливающим исключения из общего правила. Соответственно, отказ в выплате страхового возмещения по основаниям, хотя и предусмотренным договором страхования, но не предусмотренным законодательством, по нашему мнению, применяться не может, а следовательно, включение в договор страхования этих положений не имеет никакого правового смысла и не несет для сторон каких бы то ни было правовых последствий.
Непризнание случая страховым имеет существенные отличия от отказа в выплате страхового возмещения. В силу указанных выше норм права в случае, если убыток страхователя возник вследствие событий, не оговоренных в полисе страхования, у страховщика не возникает обязанности по выплате страхового возмещения. При этом надо иметь в виду, что стороны договора страхования, как правило, сами устанавливают перечень страховых случаев. Исключением из этого правила является только обязательное страхование. Кроме того, стороны договора вправе предусмотреть в договоре страхования также и случаи, которые не являются страховыми. С одной стороны, может показаться, что устанавливать перечень нестраховых случаев не нужно или даже опасно, так как это может породить дополнительные издержки для страховой компании. Последователи этой точки зрения указывают на тот факт, что в договоре страхования имеется исчерпывающий список страховых случаев — соответственно, все остальные случаи, не указанные в договоре страхования, не могут являться страховыми. Кроме того, некоторые специалисты, последователи этой точки зрения, считают, что наличие списка нестраховых случаев в договоре страхования дает основания страхователю утверждать, что все другие случаи наступления убытка являются страховыми.
Действительно, необходимо признать, что в договоре страхования указан исчерпывающий перечень страховых случаев, а, соответственно, все остальные случаи не являются страховыми, однако, как правило, страховые случаи, предусмотренные договорами страхования, носят общий характер. Например, при страховании автотранспортных средств одним из страховых случаев в стандартных правилах страхования всех российских страховых компаний является дорожно-транспортное происшествие. Однако что делать страховщику, который не хочет выплачивать страховое возмещение, если за рулем автомобиля находился водитель, который не был указан в договоре страхования в качестве лица, допущенного к управлению застрахованным транспортным средством? Отказ в выплате страхового возмещения по указанному основанию незаконен даже в случае, если это основание для отказа будет предусмотрено договором страхования. Можно рассмотреть этот случай как увеличение степени риска, но это не дает основания для отказа в выплате страхового возмещения. Соответственно, единственной возможностью для страховщика не выплачивать страховое возмещение является непризнание указанного случая страховым. Для этого в договоре страхования должно быть прописано специальное положение, в соответствии с которым дорожно-транспортное происшествие, произошедшее во время управления застрахованным транспортным средством водителем, не допущенным по условиям договора страхования к управлению, не признается страховым случаем.
Вместе с тем с применением положений договора страхования, устанавливающих список нестраховых случаев, не все так просто. Ряд специалистов считают, что в договор страхования неправомерно включать положения, в соответствии с которыми основанием для непризнания случая страховым является деяние страхователя. Ярким примером такого положения договора страхования может являться следующее: «Не признается страховым случаем пожар в застрахованном помещении, произошедший в результате невыполнения страхователем (выгодоприобретателем) правил пожарной безопасности».
Указанное мнение имеет под собой следующую правовую основу. Согласно общей теории права обстоятельства, порождающие возникновение, изменение и прекращение гражданских правоотношений, именуются юридическими фактами. Согласно классификации юридических фактов юридические факты бывают двух основных видов: деяние (действие или бездействие) и событие. С точки зрения классификации юридических фактов деяние — это обстоятельство, порождающее возникновение, изменение или прекращение гражданских правоотношений в силу волеизъявления субъектов этих правоотношений. Простейшим примером может служить заключение сторонами какого-либо договора. Событие — это обстоятельство, порождающее, изменяющее или прекращающее гражданско-правовые отношения вне зависимости от воли субъектов этого правоотношения. В соответствии со ст. ст. 929 и 934 ГК РФ договор страхования заключается с целью защиты интересов страхователя или выгодоприобретателя, нарушенных определенным событием. Возникает вопрос — может ли не признаваться страховым случаем событие по признаку деяния страхователя или выгодоприобретателя? Например, если в результате действий (либо бездействия) страхователя (выгодоприобретателя) произошло событие, в результате которого ему же были причинены убытки в застрахованном имуществе?
Из вышеизложенного следует, что действие (бездействие) страхователя, в результате которого по случайности происходит повреждение имущества, например пожар, возникший в результате возгорания энергосистемы, не соответствующей правилам пожарной безопасности, является деянием, а не событием и не может быть признано страховым или нестраховым случаем. Повреждение же имущества этим пожаром — это и есть событие, пожар не зависит от воли страхователя. То есть событие — это пожар, который и является страховым случаем. Деяние же страхователя или выгодоприобретателя, которое является причиной случая, событием являться не может.
Из этого, по мнению некоторых специалистов, следует, что деяние не может быть признаком наличия или отсутствия страхового случая.
Авторы с указанной позицией согласиться не могут. В соответствии со ст. 431 ГК РФ при толковании договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Следовательно, в том случае, когда договором предусмотрено, что не является страховым случаем событие, произошедшее в результате какого-либо деяния, то данное деяние будет являться признаком события и основанием для непризнания случая страховым. В соответствии с ч. 4 ст. 421 ГК РФ условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иным нормативно-правовым актом. Закону не противоречат положения договора, устанавливающие перечень нестраховых случаев, а также характеристики указанных случаев по признаку деяния. Соответственно, подобные положения могут быть признаны законными. Более того, сложившаяся практика указывает на то, что судебные органы принимают во внимание данную позицию при вынесении соответствующих решений.
Таким образом, рассмотрев указанные понятия, авторы считают, что включение в текст правил страхования перечня случаев, не признаваемых страховыми, является законным и целесообразным.
М.А.Данилочкина
Начальник отдела
претензионной работы
ОАО «КапиталЪ Страхование»
Р.К.Савинский
Главный юрисконсульт
ОАО «КапиталЪ Страхование»
Подписано в печать
09.11.2006
Источник статьи: http://www.lawmix.ru/bux/76978
Нестраховые случаи по ОСАГО
Выплата компенсаций по ОСАГО происходит только тогда, когда происшествие признано страховым, что немало расстраивает водителей. Регулирование этого вопроса вызывает массу противоречий, особенно когда страховые компании отказываются выплатить компенсацию. Чтобы не «попасть в просак», стоит разобраться в том, что относится к понятию не страховой случай.
Законодательная база
ОСАГО является обязательным для каждого владельца ТС, и регулируется законом, где и прописаны все нормы и правила наступления страхового случая. Поэтому, при возникновении любых недоразумений стоит обратиться за помощью к законодательной базе.
В соответствии с документом, к страховым относят тот, где водитель ТС, имея действующий полис, нанес вред жизни, здоровью или испортил имущество. Также, здесь указан список случаев, которые не являются страховыми, поэтому страховщики за них платить не будут.
Что считается не страховым случаем
В пункте №9 ОСАГО указаны все не страховые случаи. Данный пункт не подлегает изменению, поэтому ничего нового добавить нельзя. Но, владелец ТС и компания имеют право заключить дополнительный (добровольный) договор, который может покрыть и другие происшествия.
1. ДТП произошло, когда водитель был за рулем не своего транспортного средства (на которое и оформлялось ОСАГО).
2. Пострадавшему нужно заплатить за моральный вред или предоставить компенсацию упущенной выгоды.
3. Происшествие случилось во время учений, соревнований или при проведении испытания автомобиля, которое произошло в месте, специально предназначенном для проведения подобных действий.
5. Нанесение вреда грузом, перевозка которого сопряжена с риском. Груз должен быть застрахован отдельно.
6. Выплаты работодателю, в ДТП пострадал его наемный работник.
7. Нанесение ущерба здоровью или жизни рабочим, в процессе выполнения ими своих обязанностей, когда ущерб компенсируется другим видом страховки.
8. Нанесение повреждений во время погрузки или выгрузки груза.
9. Другие ситуации, когда ущерб был нанесен водителем автомобиля.
10. Повреждения историко-культурных или архитектурных ценностей, драгоценностям или наличным деньгам. За это платит виновник аварии.
11. Редкие случаи. Возникновение ядерного взрыва, заражения радиацией и других подобных ситуаций.
Источник статьи: http://zen.yandex.ru/media/bruzgach/nestrahovye-sluchai-po-osago-5bbcfb487c56be00acf859c1
Страховой случай: что это такое, что не является, виды, причины наступления, выплаты возмещения
Система страхования призвана защитить финансовые интересы граждан. Однако, чтобы получить возмещение, необходимо доказать, что произошел страховой случай. В противном случае, выплаты можно лишиться.
Что такое страховой случай
Страховой случай (СС) представляет собой наступление определенных событий, оказывающих негативное влияние и причиняющих вред имуществу или человеку, от которых и страхуется объект или данное лицо.
Такое событие имеет вероятностный характер и необязательно произойдет, но именно его случайное возникновение и является решающим при формировании страховых отношений. При наступлении страхового случая, организация должна выполнить свои обязательства, предусмотренные договором. Это может быть возмещение убытков самому лицу, заключившему договор, либо третьим лицам в случае страхования ответственности.
Данное событие обязательно должно иметь три характеристики, только в этом случае можно говорить о наступлении СС:
- непредсказуемое возникновение опасности;
- причинение вреда объекту договора;
- взаимосвязь первых двух явлений (ущерб должен быть нанесен в результате этой опасности).
Законом РФ, понятие страхового случая обозначает произошедшее событие, которое было указано в соглашении, а условия договора предполагают оплату компенсации в случае его происшествия.
Верховным Судом были даны разъяснения, в которых указано, что при составлении договора обе стороны имеют право самостоятельно определять перечень страховых случаев, а также устанавливать, что не будет к ним относиться.
В качестве объекта страхования может выступать имущество. В такой ситуации СС будет признаваться происшествие, из-за которого произошла потеря, снижение стоимости или причинение вреда этому объекту, в случае указания его в договоре.
При личном страховании возникновение СС может привести к потере работоспособности, снижению здоровья, получению травмы или смерти.
Выплата по договору будет осуществлена, если не будет доказана вина индивида, который мог получить травму специально или пренебрегая требованиями безопасности.
Существуют различные виды страховых случаев, среди которых можно выделить:
Таким образом, страхованию подлежат практически любые одушевленные и неодушевленные объекты. При этом данный процесс может быть обязательным или добровольным.
Обязательное страхование предусмотрено государством и включает в себя следующие основные типы:
- ОСАГО . Необходимо на случай нанесения ущерба физическому состоянию или имуществу третьих лиц — участников дорожного движения.
- ОМС. Представляет собой систему, по которой гражданам оказывается обязательная медицинская помощь.
- ОПО. Данный вид страхует ущерб, который может быть причинен опасными производственными предприятиями.
- ОСГОП . Такой тип также относится к страхованию ответственности и предусматривает компенсацию потерь, связанных с происшествиями в общественном транспорте.
В случае социального страхования, причины рисков можно объединить в следующие группы:
- с необходимостью получения медицинской помощи;
- с угрозой снижения или потерей зарплаты;
- с тратами работающего человека.
Так, законами установлено, что входит в страховой случай социального страхования:
- обращение в медицинские учреждения;
- подтверждение временной нетрудоспособности;
- возникновение профзаболевания;
- получение травмы на работе;
- получение инвалидности;
- смерть кормильца;
- уход за ребенком;
- старость;
- безработица.
Формы страхования от несчастных случаев
Одним из видов страхования, выступающим как в обязательном, так и в добровольном режиме, является страхование от несчастных случаев. К обязательным формам относятся:
- страхование от НС на производстве и профзаболеваний;
- страхование госслужащих и служащих категорий опасных профессий;
- страхование пассажиров.
Страхование от НС является элементом системы по обязательному социальному страхованию и предусматривает покрытие рисков получения травмы или профессионального заболевания. Страховым случаем может являться несчастный случай на производстве, произошедший в рабочее время. Организацией, покрывающей расходы, в данном случае выступает ФСС.
Средства для осуществления выплат по данному виду СС аккумулируются из:
- обязательных взносов работников;
- штрафов и пени;
- иных поступлений.
По данному виду страхования установлено более 30 различных тарифов, каждый из которых разработан для различных классов профессионального риска. Чем выше класс, тем больше взносы сотрудников.
При возникновении СС, застрахованный вправе рассчитывать на:
- оплату по временной невозможности трудиться;
- страховую выплату (единоразовую или ежемесячную);
- оплату дополнительных затрат на оказание медицинской помощи, различных видов реабилитации.
Максимальная сумма оплаты по временной нетрудоспособности за один месяц не может быть более четырехкратной величины ежемесячной выплаты, установленной законодательно.
Второй вид защиты предусматривает помощь определенным категориям, таким как: военнослужащие, сотрудники МВД, следователи, депутаты, космонавты и другие. При получении травмы во время выполнения служебной деятельности, им полагается компенсация, исчисляющаяся в зависимости от оклада или МРОТ (минимальный размер оплаты труда).
Добровольное страхование предполагает наличие различных программ, предусматривающих различные страховые случаи. Среди них можно назвать:
- причинение вреда здоровью;
- установление инвалидности;
- смерть;
- экстренная госпитализация;
- хирургическая операция;
- диагностирование тяжелых заболеваний.
Как оформлять страховые случаи
Для того, чтобы определить порядок выплаты компенсации, существуют определенные процедуры. Среди них можно назвать:
- доказательство того, что существует основание для выплаты;
- наличие регламента данного основания;
- обоснование способа расчета суммы страхового возмещения.
Для оформления СС необходимы следующие документы:
- заявление о происшествии СС ( образец );
- перечень похищенных, поврежденных или уничтоженных объектов;
- страховой акт.
Что влияет на размер выплат
Величина получаемой компенсации устанавливается, исходя из проведения страховой оценки, которая позволяет определить, сколько стоят предметы, обесцененные или утраченные. Также на величину выплаты влияют условия, указанные в договоре. Она может рассчитываться как определенная часть страховой суммы или выплачиваться полностью.
Возмещение может определяться необязательно денежной формой, но и производиться в натуральной форме. Так, при автостраховании страховщик может не только перевести компенсацию пострадавшему, но и оплатить ремонт машины.
На размер премии также влияет количество включенных в договор рисков и объем покрытия.
ВАЖНО! Самостоятельно можно повлиять на размер выплат, благодаря включению в договор дополнительных услуг и рисков.
Формы выплаты компенсаций
Существует несколько форм страховых выплат:
- По временной невозможности трудиться. Данный вид положен при наступлении болезни или травмировании. Данная выплата рассчитывается исходя из уровня заработной платы работника.
- Стандартная. Компенсация происходит на основании прописанных в соглашении положений. Производиться она будет только после доказательства возникновения страхового случая.
- Ежемесячные платежи предусмотрены в различных ситуациях, в частности, если застрахованный получил травму на производстве.
- Полная выплата затрат. В некоторые варианты договоров включена полная компенсация затрат. Таким примером может быть ДМС, по которым оплачивается полная стоимость полученных услуг (в отличие от социальных видов).
- Дополнительные расходы. В результате проведения экспертизы может быть принято решение о необходимости дополнительных видов услуг для застрахованного, которые должна обеспечить страховая организация. Например, если застрахованному лицу нужно получить лечение, а необходимое оборудование отсутствует в данном населенном пункте.
Компенсацию может получить сам человек, заключивший договор, лицо, которое назначено выгодоприобретателем по контракту, наследники (если страхователь погиб) или третьи лица, в случае страхования ответственности.
Законные причины для отказа в возмещении
Очень часто отказ в выплате компенсации происходит не из-за того, что страховая компания хочет обмануть клиента, а по вине самого застрахованного. Остановимся на наиболее часто встречающихся причинах.
Просрочка уведомления
В договоре прописан точный срок, в течении которого необходимо уведомить компанию о происшествии СС и возникновении повода для получения выплаты. Если сделать это позже, в выплате могут отказать.
Неточности в договоре
Компенсация выплачивается только в том случае, когда произошло определенное в договоре событие. Для получения возмещения в такой бумаге обязательно нужно включать все возможные риски.
Если вы виновник происшествия
Если происшествие было организовано специально для получения выплаты или застрахованный грубо нарушал требования безопасности и это обстоятельство вскрылось, организация имеет право не осуществлять компенсацию.
Предъявление неполного пакета документов
Для получения возмещения необходимо предъявить определенный перечень бумаг, которые доказывают наступление страхового случая и являются основанием для выплаты.
Если случай не относится к страховому
Если вы застраховали имущество на случай его кражи, а оно было испорчено в результате пожара, выплата осуществляться не будет, поскольку происшествие будет расцениваться как нестраховой случай. В договоре определено , что является страховой ситуацией.
При выполнении судебного решения
При аресте имущества, согласно решения суда, выплата за него не производится. Например, если застрахованный автомобиль арестовали и выставили на продажу в соответствии с судебным решением, это не будет считаться СС.
Как поступить, если в выплате отказывают
Как мы уже выяснили, виновником в отказе для выплаты может быть сам застрахованный. Однако нередки случаи, когда организация не хочет производить оплату компенсации без видимой на то причины. Как быть в этой ситуации?
В первую очередь, необходимо обратиться в офис страховой организации и написать официальную претензию на имя руководства. Бланк для нее обычно имеется у сотрудников. В данном документе следует подробно описать сложившуюся ситуацию и выразить свои требования.
Если такой шаг не возымел успеха, результат можно получить, обратившись в суд. В таком случае необходимо будет грамотно составить иск. Для этого рекомендуется воспользоваться услугами профессионального юриста. При таком решении вопроса компенсацию придется ожидать довольно долго, поскольку дела могут идти многие месяцы.
Таким образом, при наступлении страхового случая можно рассчитывать на возмещение всех понесенных убытков и получение компенсации. Однако для этого необходимо выполнить все требования договора и правильно оформить документы.