Как правильно написать заключение мрт
Протоколы КТ
ВАРИАНТЫ (ПРИМЕРЫ) ОПИСАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЙ КТ-ИССЛЕДОВАНИЙ:
Я (Koriatus-Юрий) вот вообще заключения в описании пазух не пишу, если это не опухоль.
Когда описываю в тексте других шрифтом или курсивом выделяюь находки — типа мицетома, утолщение слизистой, пломбировочный материал, киста/полип и т.д.
Я (Koriatus-Юрий) вот вообще заключения в описании пазух не пишу, если это не опухоль.
Когда описываю в тексте других шрифтом или курсивом выделяюь находки — типа мицетома, утолщение слизистой, пломбировочный материал, киста/полип и т.д.
Я не заставляю не писать заключение — ты можешь делать как хочешь, для меня же это средсьтво борьбы с не очень грамотными ЛОРами, которые абсолютно полагаются на данные КТ. (ведь для многих КТ это истина в последней инстанции). Я не знаю какой доктор будет читать мое заключение (издержки подиклинической и частной медицины), как правльно заметил Паша, для некторых наши оисания и заключения вообще не нужны — потому что они сами смотрят, что их интересует по диску. Некторые же слепо полагаются на заключение КТ — вот именно из-за этого я перестал писать заключения, а даю описатильнрую картину с предположениями того что я вижу. Например если я увижу что есть ремоделирование пазухи, признаки хронического остеита — я описав указаынне изменения напишу, что они вероятно обусловлены хроническим воспалительным процессом в пазухе. Или увидев такую картину как тут напишу, что вероятно это мицетома. Предположим я вижу утолщенную слизистую — я так про это и пишу, без всякого указания на синуситы. (это КЛИНИЧЕСКИЙ диагноз, причем хронический он или острый — тоже устаналивается КЛИНИЧЕСКИ — длиться ли процесс больше 2 или меньше 2 месяцев). Что важно — написать есть или нет жидкость в пазухах и ее количество (много, умеренное количество, незначительное), описать состояние соустий — все это играет роль в принятии решений о характере лечения.
Важно понимать, что мы видим ТОЛЬКО ГОЛУЮ КАРТИНКУ, часто у нас нету ни клиники, ни анализов, ни нормального анамнеза. (это реалии нашей работы). Писать при этом направо и налево фронтиты и сфеноидиты видя только утолщенную слизистую — не правильно. (про мастоидииты в ушах без деструкции косточек уже не говорю — за такие заключения ЛОРы могут сильно наругаться).
Если каким-то ЛОРам не нравится, что я не выношу в заключение синуситы или их формы — ну и отлично — я просто не буду с ним работать. У меня достаточно хорлшие взаимоотношения с грамтотными оперирующими ЛОРами, которые проичтав мое описание сами поставят синусит в зависимости от клиники и анализов, но которых больше интересуют именно анатомические особенности строения, способствующие рецидивированию тех же синуситов, или опасные варианты строения кторые надо знать перед операций.
Еще раз повторюсь — в описании — я пишу про то, что вижу — и если у меня создается впечатление что это полипозные массы — я пишу, что это вероятно полипозные массы, а если на этом фоне создается в печатление о наличии грибкового синусита — я это пишу выделяя другим шрифтом — чтобы описательную картину можно было сразу соотнести с выводом. Хочу, чтобы доктора читали все, а не только заключения.
По поводу опухолей: я выношу заключеие по поводу опухоли отдельно, чтобы заострить на этом внимание. Тогда даже доктор в поликлинике которому лень читать описания отправит человека к нужным людям. Лчение опухолей — это все таки не лечение синуситов — часто тут работает мультидисциплинарная комнада : ЛОРы, онкологи, химиотерапевты, радиологи, лучевые диагносты, иногда ЧЛХ, офтальмологи, нейрохиуирги. И именно с целью заострения внимания всех на возможном онкологическом диагнозе и выносится предположение о наличии опухоли в заключение и даются рекомендации по консультации у нужных специалистов.
На 100% ничего вообще в нашем мире нельзя утверждать, можно лишь делать определенные предположения разной степени вероятности. Это я по поводу полипоза. По данным КТ мы не можем например точно отлисчить полипоз от той же самой инвертиованной папилломы, а если есть папилоома — то даже гистология может не вывить наличие плоскоклеточного рака. (вдруг не удалят все). Мы можем только предполгать. В частности по поподу полипозов — мы по КТ часто даже отличить полипы от скопления застойного жидкостного содержимого на фоне блокады соустий не можем и точно судить о распространности процесса очень сложно. Конечно хорошо делать КТ пазух и дополнять это все МРТ с контрастом — но часто это не подъемно пациентам по деньгам (все таки вероятность опухоли при этом не так велика, картинка по КТ довольно характерная, а учитвая что пациентов будут оперировать и все равно делать гистологию — КТ в основном нужно в данных случая для оценки анатомических особенностей и опасных вариантов строения перед ФЕСС).
По поводу пневмоний: если у меня нету клиники и анализов, или они явно невоспалительыне- то я пишу инфильтрация и тд и тп, возможно или больше в пользщу неспецифического воспалительного характера. рекомендую противовоспалительное лечение и контроль. Если инфильтраты хронические — диф. диагноз конечно другой и он шире.Так как тут особенности описательной картины не играют такой роли как при описании пазух — то в заключение можно довольно емко вместить свои предположения и рекомендации.
Я не заставляю не писать заключение — ты можешь делать как хочешь, для меня же это средсьтво борьбы с не очень грамотными ЛОРами, которые абсолютно полагаются на данные КТ. (ведь для многих КТ это истина в последней инстанции). Я не знаю какой доктор будет читать мое заключение (издержки подиклинической и частной медицины), как правльно заметил Паша, для некторых наши оисания и заключения вообще не нужны — потому что они сами смотрят, что их интересует по диску. Некторые же слепо полагаются на заключение КТ — вот именно из-за этого я перестал писать заключения, а даю описатильнрую картину с предположениями того что я вижу. Например если я увижу что есть ремоделирование пазухи, признаки хронического остеита — я описав указаынне изменения напишу, что они вероятно обусловлены хроническим воспалительным процессом в пазухе. Или увидев такую картину как тут напишу, что вероятно это мицетома. Предположим я вижу утолщенную слизистую — я так про это и пишу, без всякого указания на синуситы. (это КЛИНИЧЕСКИЙ диагноз, причем хронический он или острый — тоже устаналивается КЛИНИЧЕСКИ — длиться ли процесс больше 2 или меньше 2 месяцев). Что важно — написать есть или нет жидкость в пазухах и ее количество (много, умеренное количество, незначительное), описать состояние соустий — все это играет роль в принятии решений о характере лечения.
Важно понимать, что мы видим ТОЛЬКО ГОЛУЮ КАРТИНКУ, часто у нас нету ни клиники, ни анализов, ни нормального анамнеза. (это реалии нашей работы). Писать при этом направо и налево фронтиты и сфеноидиты видя только утолщенную слизистую — не правильно. (про мастоидииты в ушах без деструкции косточек уже не говорю — за такие заключения ЛОРы могут сильно наругаться).
Если каким-то ЛОРам не нравится, что я не выношу в заключение синуситы или их формы — ну и отлично — я просто не буду с ним работать. У меня достаточно хорлшие взаимоотношения с грамтотными оперирующими ЛОРами, которые проичтав мое описание сами поставят синусит в зависимости от клиники и анализов, но которых больше интересуют именно анатомические особенности строения, способствующие рецидивированию тех же синуситов, или опасные варианты строения кторые надо знать перед операций.
Еще раз повторюсь — в описании — я пишу про то, что вижу — и если у меня создается впечатление что это полипозные массы — я пишу, что это вероятно полипозные массы, а если на этом фоне создается в печатление о наличии грибкового синусита — я это пишу выделяя другим шрифтом — чтобы описательную картину можно было сразу соотнести с выводом. Хочу, чтобы доктора читали все, а не только заключения.
По поводу опухолей: я выношу заключеие по поводу опухоли отдельно, чтобы заострить на этом внимание. Тогда даже доктор в поликлинике которому лень читать описания отправит человека к нужным людям. Лчение опухолей — это все таки не лечение синуситов — часто тут работает мультидисциплинарная комнада : ЛОРы, онкологи, химиотерапевты, радиологи, лучевые диагносты, иногда ЧЛХ, офтальмологи, нейрохиуирги. И именно с целью заострения внимания всех на возможном онкологическом диагнозе и выносится предположение о наличии опухоли в заключение и даются рекомендации по консультации у нужных специалистов.
На 100% ничего вообще в нашем мире нельзя утверждать, можно лишь делать определенные предположения разной степени вероятности. Это я по поводу полипоза. По данным КТ мы не можем например точно отлисчить полипоз от той же самой инвертиованной папилломы, а если есть папилоома — то даже гистология может не вывить наличие плоскоклеточного рака. (вдруг не удалят все). Мы можем только предполгать. В частности по поподу полипозов — мы по КТ часто даже отличить полипы от скопления застойного жидкостного содержимого на фоне блокады соустий не можем и точно судить о распространности процесса очень сложно. Конечно хорошо делать КТ пазух и дополнять это все МРТ с контрастом — но часто это не подъемно пациентам по деньгам (все таки вероятность опухоли при этом не так велика, картинка по КТ довольно характерная, а учитвая что пациентов будут оперировать и все равно делать гистологию — КТ в основном нужно в данных случая для оценки анатомических особенностей и опасных вариантов строения перед ФЕСС).
По поводу пневмоний: если у меня нету клиники и анализов, или они явно невоспалительыне- то я пишу инфильтрация и тд и тп, возможно или больше в пользщу неспецифического воспалительного характера. рекомендую противовоспалительное лечение и контроль. Если инфильтраты хронические — диф. диагноз конечно другой и он шире.Так как тут особенности описательной картины не играют такой роли как при описании пазух — то в заключение можно довольно емко вместить свои предположения и рекомендации.
Когда мы что-то пишем, надо всегда ставить себя на место клинициста который это все читает.
Часто приходится видеть, как расписвают норму на полстраницы, и в этой куче теряется важная информация о патологии. Я на норму так и пишу: печень, селезкнка, поджелудочная, почки и т.д — без особенностей. Если есть время — можно конечно померять все размеры органов — только зачем это делать, не понятно.
При описании патологии тоже приводится куча не нужной информации, что-то типа есть «образование» и его плотности в разные фазы (только зачем это знать клиницисту — непонятно; ну зачем ,например, хирургу-гепатологу знать, что в артериальную фазу плотность образования в печени такая в портальную такая; можно ведь написать «гиперваскулярное образование с быстрым вымыванием контраста» — без расписывания на полстраницы плотностей). Зато о том, что действительно важно — часто ни слова: например о распространности образования, характере его взаимоотношения с критическими сосудами (радиолог должен хорошо знать варианты существующих операций и потенциальных видов лечения которые возможно будут использоваться у этого больного, радиологические противопоказания к ним — чтобы можно было описать состояние тех структур, которые именно интересуют клинициста, а не просто указать о наличии опухоли). Когда поставят гистологический диагноз перед тем же хирургом встанет вопрос о возможности выполнить операцию и о тех самых важных анатомических вариантах. Мне очень редко попадаются заключения в которых про это пишут. Например те же метастазы или ГЦР часто лечат трансартериальной химиоэмболизацией печеночных артерий: почему описывая метастазы в печени радиологи так редко описывают те же варианты строения печеночных артерий? (а это важно), почему описывая опухоли той же печени редко описывают варианты строения печеночных сосудов и взаимоотошения опухолей с сосудами? (что критичски важно при принятия решения о возможности операции)
Еще очень важный пункт — рекомендации. Часто слышу мнение — зачем советовать человеку делать исследования, котоыре стоят больших денег и делаются только в Москве и Питере (речь, например, про ПЭТ-КТ). Часто это гооврят самы клиницисты. Тем кто работает в частных центрах — не надо считать чужие деньги. Люди ходят, как слепые котята, даже имея деньги не могут получить правильную диагностику и нормальное лечение, потому что мы начинаем что-то там считать, судить о возрасте пациента и т.д. Сделали исследование, если вы считаете что тот же ПЭТ-КТ окажет влияние на тактику лечения — надо его рекомендовать.
Многие клиницисты, даже работающие в серьезных учреждениях, вообще не знают какой метод чувствительнее в каких случаях, часто не понимают существующие пределы метода или наоборот не знают того, что мы можем увидеть каждым из методов. Начитавших всяких статей, где чувствительность и специфичность КТ,МРТ,УЗИ и тд при конкретных патологиях доходит до 98-99% они могут ожидать слишком многое от разных методик, без понимания того, что то что написано (часто в наших русскоязычных статьях) и что есть на самом деле — 2 большие разницы. Вот тут мы и должны рекомндовать те методы которые наилучше подходят для данной ситуации, а при невозможности — предложить альтернативу. Если рекомендуем динамику — то через какое время. Вообщим, надо думать как клиницист, а не просто рассматривать картинки.
АТРОФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ГИДРОЦЕФАЛИЯ. ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ:
Инволютивные изменения вещества головного мозга в заключении,
умеренное расширение ликворных пространств и незначительное симметричное расширение желудочков при сохранении дифференцировки конвекситалов и серого и белого вещества — в протоколе.
Устраивает всех). АЛЛА (САЙТ РАДИОГРАФИЯ).
Понимая суть процесса предпочитаю тем не менее формулировку «Сочетанная гидроцефалия заместительного характера». АННА (САЙТ РАДИОГРАФИЯ)
У нас таже проблема, если написать атрофию, неврологи начинают нервничать. Атрофию можно писать только после 80 лет. NELAS (САЙТ РАДИОГРАФИЯ).
НЕЙРОГЕННАЯ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ ОССИФИКАЦИЯ Т/Б СУСТАВОВ:
ВАРИАНТ ПРОТОКОЛА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ:
ВАРИАНТ ПРОТОКОЛА ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТВС ЛЕГКИХ С ДИССЕМИНАЦИЕЙ:
В S6 левого легкого участок консолидации с неровными, нечеткими контурами, окруженный снижением пневматизации по типу «матового стекла» , размерами: . КТ- плотностью. В обоих легких по всем полям определяются множественные центрилобулярные перибронхиальные узелки диаметром от до, формирующие картину «дерева в почках». В S1,2 правого легкого на фоне выраженного фиброза определяются участки парасептальной и панлобулярной эмфиземы. В средостенном режиме: визуализируются множественные нижние паратрахеальные, трахеобронхиальные лимфоузлы размерами .
Заключение: инфильтративный туберкулез S6 левого легкого в фазе диссеминации, медиастинальная лимфаденопатия, Эмфизема. Пневмофиброз.