Как пишется эпикриз в истории болезни

Этапный эпикриз: пример написания

В России с понятием «эпикриз» были знакомы ещё в 18 веке. Эпикриз (от греч. суждение, решение) – это мнение врача: о здоровье больного, симптомах заболевания, его причинах, диагнозе, о назначенном лечении и о его результатах. Эпикриз является обязательным документом делового медицинского документооборота, о нем и пойдет речь в этой статье, где будут рассмотрены его виды, условия, составление и шаблон.

Виды эпикриза

Мнение о результатах лечения составляется, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется – выписной. В нём даются рекомендации дальнейшего ведения больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти. На определённых промежутках во время болезни, обычно один раз в 10-14 дней, составляется дополнительный эпикриз, который получил название – этапный эпикриз.

История болезни ведётся каждый день. На третий день болезни, или если больной находится в стационаре больше десяти дней или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических лечебных мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от того, в какой период наблюдения оно заполняется, от тяжести заболевания больного, установлен или не установлен диагноз.

Условия

Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают предположительный диагноз, диагностические меры для его подтверждения.
Если диагноз уже установлен, то описывается стадия болезни, её прогноз. Описываются жалобы больного, лабораторные и инструментальные исследования.
В дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесение изменений в терапию. Определяется дальнейшая тактика лечения пациента.
При тяжёлом течении болезни этот документ оформляется чаще по необходимости.

Основное

По сути дела, эпикриз обобщает пройденный этап заболевания и предполагает дальнейшие действия. Эпикриз – это возможность обмена сведениями о больном среди медучреждений. Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулёз, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания.

Пример

Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания.

20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05.03.11. Состояние средней тяжести. Активен, печень не пальпируется, селезёнка +6 см. Ан. мочи в норме, ан. крови – Нв – 112, лейк. – 3,4, эр. – 4,2, тр. – 70, формула в норме. Б\х крови — все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений, стенки портального бассейна плотные, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, панкреас: 16х15х18 мм, селезёнка увеличена, 124х46 мм. Трансформация воротной вены. ФГДС: в с\3 и н\3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтверждён.

16.03.11г. была проведена операция «Ревизия левой ветви воротной вены. Формирование сплено-ренального анастомоза бок-в-бок. Перевязка левой гонадной вены». П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/о сутки): Ан. мочи – норма, крови: Нв – 118, лейк. – 7,6, эр. – 4,4, тр. – 160, формула в норме. Б\х крови: белок – 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 18,9 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ – 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме.

Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку.

Эпикриз (пример выше) диспансерного больного

Это был пример этапного эпикриза больного, лежащего в стационаре. Но существует ещё этапный эпикриз диспансерного больного. Этот эпикриз нужен для отслеживания результативности диспансеризации. Диспансеризация нужна для укрепления здоровья населения, повышения его работоспособности. Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения и т.д.), так и страдающие какими-либо заболеваниями.

Этапы диспансеризации

Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно раньше какие-либо патологические процессы.
Постоянно проводят наблюдение за людьми, взятыми на диспансерный учёт. Длительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года лечащий врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного. Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.

Шаблон

Вот таким должен быть этапный эпикриз: шаблон, в котором обязательно должны присутствовать такие пункты как:

Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место жительства.
Развёрнутый обоснованный диагноз.
Жалобы больного.
Анамнез болезни.
Первоначальное состояние пациента.
Лабораторные и другие исследования.
Консультации специалистов.
Какое лечение проводилось. Проводилась ли профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания. Как изменилось самочувствие больного, уменьшилось или увеличилось количество обострений, как изменилось число дней нетрудоспособности.
Проводится оценивание самочувствия (улучшение, ухудшение, без изменения).

Эпикриз даётся на подпись заведующему поликлиническим отделением.

Заключение

Всем детям нужно обследоваться у врача каждый год, а в 1 год, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 лет осуществляется углублённая диспансеризация. В 18 лет этапный эпикриз составляется при переводе выросшего человека из детской поликлиники во взрослую.

Таким образом, этапный эпикриз составляется на каждого человека, начиная с его рождения и является обязательным документом любого человека, в медицине он приравнивается к паспорту. По нему изучается анамнез заболеваний, с которыми пациент обращается за медицинской помощью.

Стоит сказать, что в народе эпикриз называется «карточка», именно с этим названием сталкивались все.

Источник статьи: http://fb.ru/article/304019/etapnyiy-epikriz-primer-napisaniya

История болезни человека и эпикриз – отличия и особенности документов

Любой тип терапии предполагает наличие заключения докторов о состоянии человека. Важный медицинский бланк, предоставляющий актуальные данные – эпикриз. Информативная выписка, где врач или группа специалистов дают оценку здоровью. Итоги примененных методик, диагноз, протекание заболевания, общие рекомендации – существуют разные виды документов, отличающиеся заключительной частью.

Эпикриз отражает причины, которые спровоцировали появление болезни. Бланк содержит сведения обо всех принятых мерах по ликвидации расстройств разного генеза. Оценив состояние человека, доктор оформляет конкретный тип заключения:

Выписной – сведения о тяжести течения заболевания, мероприятия по дальнейшему восстановлению, ограничения для физических нагрузок и трудовой деятельности. Существует амбулаторная и стационарная форма.
Этапный – актуален при неустановленном диагнозе. Может оформляться через определенные промежутки времени. Документ содержит информацию обо всех вариантах лечения, комплексе профилактических процедур и результатах, достигнутых на каждом этапе лечения.
Переводной – похож на выписной. Отличие – указываются причины, по которым человек переводится из одного отделения в другое, отправляется в стационар.
Посмертный – необходим в случае летального исхода. Указываются данные о причинах смерти, действиях реанимационной бригады.

Эпикриз – медицинская форма, где допустимы свободные формулировки, разрешено не применять специфическую терминологию. При выписке из больницы пациентам часто не выдают документ, но его можно потребовать. Он позволит получить важные данные другим профильным докторам.

Форма справки 027 У (эпикриз выписной) – оправдает отсутствие человека на работе, станет основанием для перевода на более легкий труд. Необходим документ при оформлении академического отпуска.

Отличия эпикриза от истории болезни

Официальные формы нужны, чтобы дать актуальную оценку состоянию больного и отразить этапы лечения.

История болезни – подробный документ, где указывается весь комплекс лечебных процедур, лекарственные препараты, дозировки, дополнительные манипуляции. Применяется медицинская терминология, поэтапно описывается течение болезни, реакции на терапию. Оценивается результат лечения, есть диагноз при выписке из больницы. История болезни хранится только у доктора в лечебном учреждении, не должна выдаваться пациенту. Для ее получения подается запрос в письменной форме на имя главного врача.

Эпикриз – обобщающий документ информативного типа, не требует указывать подробно все этапы терапии, конкретные манипуляции. Его можно назвать аннотацией к истории болезни человека, где содержатся данные, позволяющие профильным врачам оценить картину заболевания и назначить дополнительные манипуляции.

Оформление документа

Любой тип эпикриза обязательно содержит подробную информацию о пациенте:

ФИО и дата рождения;
постоянное место регистрации;
симптомы болезни, жалобы человека;
диагноз;
сведения о протекании болезни;
заключение лечащего доктора, рекомендации узких специалистов;
уже осуществленные лечебные мероприятия, назначенные профилактические меры;
результаты клинических исследований – анализы.

Если после обследования диагноз устанавливается сразу – доктор обязан обосновать его, привести весомые доказательства. Человек перенес хирургическое вмешательство – описывается каждый этап терапии до и после операции.

Эпикриз допустимо оформлять на различных этапах наблюдения за состоянием здоровья. Например, заключение доктора, которое вносится в амбулаторную карту, имеет указания о срочной госпитализации после диспансеризации.

Вносится эпикриз в историю развития детей после достижения 1, 3, 7 лет. Необходим он и при переводе ребенка на учет во взрослую поликлинику.

Карта человека, находящегося в стационаре, включает эпикриз выписного вида, он отражает все изменения в ходе проведенных манипуляций.

Информативное заключение докторов является важным медицинским документом. Содержание бланка недопустимо разглашать. Пациент имеет право потребовать его выдачи для предоставления любому профильному специалисту.

Источник статьи: http://medspravka-shop24.com/blog/istoriya-bolezni-cheloveka-i-epikriz-otlichiya-i-osobennosti-dokumentov.html

История болезни (пример составления)

Больная: Чернета Елена Петровна

Основной: ИБС, нарушение ритма сердца — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.

Куратор ст. IV-курса, медицинского

Дата создания 23.03.98 18:21

Больная предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.

Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.

Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. -после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. -обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 9-ю гор. больницу.

Родилась в г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужемс 21 года, имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса. Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом не болела.

Работает экспедитором в Амур — торге. За последний период времени условия работы — удовлетворительные. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.

Дочь страдает пороком сердца.

Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- 160 см, вес- 70 кг. Конституционный тип по Черноруцкому — нормостеник. Температура тела-36,7*С, ознобов нет.

Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, симптом «глотка» отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.

Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая— IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая— V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя— нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца— 14,5см., длинник—- 16см.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая— IV межреберье по левому краю грудины.

Левая— V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя— IV межреберье по l. sternalis sinistra.

При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.

исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной — ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма.

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке — затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.

Окружность грудной клетки:

при спокойном состоянии — 94см.
при глубоком вдохе — 98см.
при глубоком выдохе — 90см.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. — 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки — 28мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Данные топографической перкуссии.

а) справа — выше ключицы на 4,5см.

б) слева — 4см. над ключицей.

сзади — уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Правое легкое Левое легкое

L.medioclavicularis VI ребро

L.axillaris anter. VII р. VII р.

L.axillaris med. VIII р. VIII р.

L.axillaris poster. IX р. IX р.

L.paravertebralis остистый отросток XI

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana

на вдохе — 3см.
на выдохе — 3см.
суммарная — 6см.

на вдохе — 3см.
на выдохе — 3см.
суммарная — 6см.

При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром — 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром — 3см.

Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.

Граница абсолютной тупости печени.

по l.parasternalis dexra — верхний край VI ребра.
по l.medioclavicularis dextra — VI ребро.
по l.axillaris ant. dextra — VII ребро.
по l.scapularis dextra — IX ребро.
по l.paravertebralis dextra — X

по l.parasternalis sinistra — край ребрной дуги.
по l.medialis anterior — на границе 13 расстояния от мечевидного отростка до пупка.
по l.parasternalis dextra — на 2см. ниже реберной дуги.
по l.medioclavicularis dextra — реберная дуга.
по l.axillaris anterior dextra — X ребро.

Высота печеночной тупости:

l.axillaris anterior dextra — 10см.

l.medioclavicularis dextra — 9см.

l.parasternalis dextra — 8см.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.

Верхняя — по l.axillaris anterior sinistra — верхний край IX ребра.

Нижняя — по l.axillaris anterior sinistra — нижний край XI ребра.

Передняя — на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X мр.

Ширина селезёночной тупости 6см.

Суточный диурез — 1,5л. мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Нейропсихическое состояние и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.

Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрение снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.

Для уточнения диагноза и возможности проведения дифференциальной диагностики необходимо проведение дополнительных методов исследования.

Дополнительные методы исследования.

анализ крови без особенностей.

анализ мочи в пределах нормы.

пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения миокарда.

Анализ кала на яйца глистов.

Заключение:яйца глистов не обнаружены.

Симптомокомплекс патологических данных.

Курируемая больная Чернета Елена Петровна, 71 год,

предъявляет жалобы на сильную приступообразную боль

за грудиной, сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке (обычно ходьба), одышку, ощущение тяжести в прекардиальной области, сердцебиение. Болеет в течение 1года; заболевание связывает с перенесенным в 1997г. гриппом.

Объективно: при перкуссии определяется смещение границ сердца влево, что также видно на рентгенограмме грудной клетки. При аускультации определяется нарушение ритма сердца (мерцательная аритмия, тахисистолическая форма).

На ЭКГ: признаки характерные для гипертрофии левого желудочка, дистрофических изменений миокарда, мерцательной аритмии.

Все вышеизложенное представляет собой симптомокомплекс патологических признаков. На основании этого можно выделить следующие синдромы:

Болевой синдром.
Синдром дыхательной недостаточности.
Синдром морфологических изменений в миокарде.

Т.к. эти синдромы могут встречаться при ряде заболеваний, следует провести дифференциальный диагоз с кардиалгиями возникающими при следующих заболеваниях:

Инфаркт миокарда.
Экссудативный перикардит.
Спонтанная стенокардия Принцметала.

Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с экссудативным перикардитом.

Экссудативный перикардит — воспалительное заболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, сопровождающееся накоплением выпота в полости перикарда.

Общими симптомами являются:

Боль за грудиной
Одышка, возникающая при физической нагрузке
Смещение границ сердечной тупости
Приглушенность сердечных тонов

Но для экссудативного перикардита характерны:

Тупые, давящие боли, чаще локализующиеся слева от грудины.
Чувство тяжести в области сердца, усиливающиеся во время глубокого вдоха и при изменении положения тела.
Нитроглицерин не оказывает болеутоляющего действия.

Снижение аппетита, сухой кашель, рвота, субфибрильная температура тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, говорят в пользу наличия воспалительного процесса, что у данной больной не обнаруживается.

Обьективныеизменения: расширение границ сердечной тупости во все стороны (у курируемой больной граница сердца расширена влево); верхушечный толчок не определяется; тоны сердца приглушены и сочетаются с шумом трения перикарда, который выслушивается в течение длительного времени; характерно наличие парадоксального пульса, набухание шейных вен, что отсутствует у курируемой больной.

Данные дополнительных методов:

На рентгенограмме: расширение тени сердца, приближающаяся по форме к трапецевидной в сочетании с чистыми легочными полями.
На ЭКГ: подьем сегмента ST, инверсия зубца Т, низкий вольтаж з.R.

Учитывая то, что у курируемой больной данные симптомы не выражены, экссудативный перикардит можно исключить.

Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с инфарктом миокарда.

Инфаркт миокарда — острое заболевание, обусловленное возникновением очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с недостаточностью притока крови к ней.

Общими симптомами являются:

Сжимающая загрудинная боль, иррадиирующая в левую лопатку, одышка, возникающая при физической нагрузке и психоэмоциональном перенапряжении.
Наличие факторов риска: возникновение болезни у лиц старше 40 лет, частые стрессы.
Расширение границ сердца влево.
Глухость тонов.
На ЭКГ: смещение сегмента ST ниже изолинии, отрицательный з.Т в V5-V6, aVL.

Но для инфаркта миокарда характерно наличие трех синдромов:

Болевого: при типичной (ангиозной) форме в начале инфаркта миокарда отмечается интенсивная острая длительная боль за грудиной (у курируемой больной боль за грудиной давящего характера), продолжающаяся больше часа (до нескольких дней), с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку.

Боли не купируются нитроглицерином (в отличие от данной больной), сопровождаются холодным потом, страхом смерти.

Кардиоваскулярного синдрома: очаговое повреждение и некроз миокарда ведет к снижению ударного выброса, колебаниям АД, что сопровождается характерными симптомами кардиогенного шока: бледность кожных покровов, тошнота, рвота, возможны обморок и потеря сознания. Могут развиваться признаки недостаточности центрального кровообращения: систолический шум (вследствие относительно неполноценного закрытия митрального клапана в результате расширения сердца), тахикардия, акроцианоз, затрудненное дыхание, застой в легких, быстрое увеличение венозного давления, приступ кардиальной астмы. Инфаркт миокарда может привести к расстройству возбудимости и сократимости: экстрасистолия, брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия, частичная или полная блокада. Иногда выслушивается шум трения перикарда, ритм галопа (на 2-3 дня).
Резорбционно-некротический синдром появляется в результате всасывания продуктов распада ишимизированного участка мышцы, что проявляется:

Лихорадкой (чз 12-36 ч. после возникновения болевого синдрома);
Лейкоцитоз выше 10-15 тыс.;
Ускорение СОЭ;

Снижение з.R ниже 5мм. Или исчезновение его совсем; появление патологического з.Q (расширение более 0,33 с, глубина более 13 з.R в этом отведении).
Депрессия сегмента ST (снижение при интрамуральном инфаркте, подъем выше при субэндокардиальном).

При инфаркте обнаруживается повышение активности ЛДГ₁, АСТ (аспартат-аминотрансфераза), КФК (креатинфосфаткиназа).

Путем сопоставления жалоб больного, анамнеза, объективного осмотра и данных дополнительного исследования с классической формой инфаркта миокарда мы можем исключить инфаркт миокарда.

3.Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с вариантной стенокардией.

Общими симптомами являются:

Загрудинные боли сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левое плечо, руку, межлопаточную область.
Одышка.
Приглушенность тонов сердца.

Но для вариантной стенокардии характерно возникновение приступа в состоянии покоя, не связанного, как правило, с повышением метаболических запросов сердечной мышцы.

Цикличность боли: возникновение приступа ночью или днем.
Обычно высокая толерантность к физической нагрузке.
Изменение ЭКГ: эволюция сегмента (при депрессии у курируемой больной).
Купирование боли препаратами нитратов превышает 10 мин. И эффект незначителен.

Поскольку у нашей больной данные симптомы не выражены, следует исключить вариантную стенокардию.

На основании симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной и проведенного дифференциального диагноза мы можем поставить следующий клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС, нарушение сердечного ритма — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
Сопутствующее заболевание: отсутствует.
Осложнения: отсутствует.

Этиология и патогенез основного заболевания.

Основной причиной развития ИБС является атеросклероз венечных артерий сердца.

гиперхолестеринемия
гиподинамия
артериальная гипертензия
ожирение
курение
сахарный диабет
нервно-психическое перенапряжение
генетическое предрасположение типа обмена веществ

В патогенезе ИБС выделяют следующие звенья:

Морфологическое (атеросклеротическое) поражение коронарных артерий.
Функциональный тропизм к коронароспазму.
Изменения со стороны крови — увеличение активности свертывающей системы крови.
Способность сердца к сокращению с выраженным систолическим и диастолическим эффектом.
Состояние венозного возврата к сердцу.

В настоящее время основными причинами всех аритмий считаются нарушения образования импульса в сердце, нарушение проведения импульса, а также сочетание этих нарушений. Усиление автоматизма специализированных клеток миокарда, расположенных вне синусового узла (эктопические очаги автоматизма), приводит к образованию различных видов экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий (первый основной механизм их образования). Вторым механизмом их образования является re-entry и круговое движение импульса. Кроме того к развитию пароксизмальной тахикардии могут привести осцилляции (небольшие колебания трансмембрального потенциала покоя, следовые потенциалы, местные разности потенциалов).

Различные причины (ишемия, дистрофия, воспаление) приводят к нарушению проницаемости клеточной мембраны и следовательно к нарушению ионного состава миокардиальных клеток, что ведет к электрофизиологическим механизмам нарушений сердечного ритма.

Наиболее частые заболевания сопровождающиеся данными нарушениями:

Органические (ИБС, пороки сердца, АГ, миокардиты);
Токсические (интоксикации сердечными гликозидами, симпатомиметиками, кофеином и др.);
Гормональные (при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме);
Функциональные (нейрогенные, спортивные);
При хирургических вмешательствах;
При аномалиях развития сердца (синдром WPW и др.);

Терапия должна быть направлена на:

Устранение факторов риска — артериальной гипертензии, нарушение липидного обмена, тучность, гиподинамия, вредные привычки.
Нормализация труда и отдыха больной.

Из медикаментозной терапии применяются следующие группы препаратов:

Увеличивающие поставку кислорода к сердцу:

1. Средства улучшающие кровоснабжение и метаболизм миокарда:

Нитроглицерин
Пролонгированные формы нитроглицерина (нитронг, сустак)

2. Миотропные коронаролитики:

А) классические спазмолитики

Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде:

Средства, улучшающие микроциркуляцию

Также важен режим питания больной.

Rp: Tab.Nitroglycerini 0.0005 N 40

Da. Signa. По 1 таб. на прием под язык.

Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.0005 N 50

D.S. По 1 таб. 2 раза в день.

Rp: Tab. Anaprilini 0.02 N 20

Rp: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2ml

Rp: Таb. Celanidi 0,00025 N 30

S. для внутривенных вливаний.

Состояние больной не удовлетворительное.

Предъявляет жалобы на сжимающую боль в области сердца, одышку в покое и при физической нагрузке, чувство дискомфорта за грудиной.

Сон спокойный, стул регулярный, мочеиспускание регулярное.

Объективно: кожа и слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, беспокоит одышка в покое. Границы относительной тупости сердца смещены влево.

Сердечные тоны приглушены. Выслушивается систолический шум во всех точках, мерцательная аритмия, тахикардия.

ЖКТ: живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Назначенную терапию продолжить.

Rp: Tab. Anaprilini 0.04 N 20

Rp: Tab. Cordaroni 0.02 N 40

Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.01 N 10

D.S. 1 таб. под язык при появлении сжимающих болей за грудиной.

Состояние больной не удовлетворительное.

Больная предъявляет жалобы на сжимающую боль за грудиной; одышку, возникающую при физической нагрузке.

Сердечные тоны приглушены. Незначительное уменьшение систолического шума, тахикардия, мерцательная аритмия.

Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется.

Назначенное лечение продолжить.

Состояние больной на фоне проводимой терапии улучшилось.

Чувство дискомфорта за грудиной исчезло, уменьшилась частота сердечных сокращений. Нарушение ритма сердца выражено умеренно.

Объективно: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей.

Назначенную терапию продолжить.

: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

: неблагоприятный-избегать черезмерной физической нагрузки.

Больная Чернета Елена Петровна, 71 год, поступила в кардиологическое отделение городской больницы N9 11.03.98 с жалобами на сильную приступообразную боль за грудиной сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке, постоянную одышку, чувство тяжести за грудиной, сердцебиение.

Боль купируется нитроглицерином в течение 5-10 минут.

Из анамнеза известно, что больная страдает ИБС с 1997 года, болезнь связывает с перенесенным гриппом. До настоящего времени не лечилась, обратилась в приемное отделение по направлению участкового врача, была срочно госпитализирована в кардиологическое отделение.

Объективно: состояние при поступлении неудовлетворительное, кожные покровы бледные, верхушечный толчок определяется в V межреберье слева по L. Medioclavicularis sinistra. Границы сердца смещены влево. Аускультативно: тоны сердца приглушенные, выслушивается систолический шум, тахиаритмия. ЧСС-120 ударов в минуту.

НА ЭКГ: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолической формы, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения в миокарде.

На основании данных анамнеза,а также обьективных и дополнительных методов исследования, больной был поставлен диагноз-ИБС.Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

В клинике больной было назначено следующее лечение:

Анаприлин — 0.01 г. по 2 таб. 3р. в день.
Кордарон — 0.2 г. по 1 таб. 2-3 р. в день.
Нитросорбид -0.01 г. по 1 таб. под язык при приступе стенокардии.
Целанид — 0.25 мг. По 1 таб. 1-2 р. в день.
Нитроглицерин -0.0005г. по 1 таб. под язык.
Глюкоза -по 400 мл внутривенно
Стол N 15.
Полупостельный режим

За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось. Приступы стенокардии не беспокоят, уменьшилась одышка и слабость, отмечается снижение частоты сердечных сокращений.

Нитроглицерин по 1 таб. под язык для купирования приступов стенокардии.
Целанид по 1 таб. 2 р. в день.
Соблюдение режима труда и отдыха.
Наблюдение участкового терапевта.

Ошибка в тексте? Выдели её мышкой и нажми

Остались рефераты, курсовые, презентации? Поделись с нами — загрузи их здесь!

Источник статьи: http://studyport.ru/referaty/meditsina/5578