Как написать сестринский диагноз

Сестринский диагноз — это отражение состояния пациента

Средний и младший медицинский персонал наряду с врачами участвует в лечении пациента. На эту категорию сотрудников возлагается большая ответственность за жизнь и здоровье больного, поскольку именно от них зависит, как быстро человек будет выздоравливать. Поэтому медицинские сестры в процессе ухода за больным пишут своеобразные истории болезни, где выставляют свои диагнозы.

Определение и история

Сестринский диагноз – это характеристика здоровья пациента, собранная в процессе сестринского обследования и требующая от среднего медицинского персонала активного вмешательства. Он представляет синдромный или симптомный диагноз, который основывается на предъявляемых пациентом жалобах.

Впервые это понятие появилось в Соединенных Штатах Америки в середине прошлого века. Официально его приняли и ввели на законодательном уровне только в 1973 году. Для медицинских сестер существуют справочники, в которых перечислены все возможные диагнозы. Сестра должна обосновать свою точку зрения по отношению к каждому конкретному пациенту.

Этапы сестринского процесса

Определение сестринского диагноза является частью большого процесса. Выполнение всех его этапов помогает больным быстрее восстанавливаться и избавляет врача от некоторых обременительных обязанностей.

1. Первый этап – обследование. Медицинская сестра собирает и оформляет данные пациента. Для этого между медперсоналом и больным должен установиться доверительный контакт.
2. Второй этап – диагноз. Сестра определяет имеющиеся проблемы у пациента для того, чтобы в силу своей компетенции их решать. Кроме того, выделяют еще потенциальные проблемы, которые могут возникнуть в ближайшем будущем.
3. Третий этап – планирование. Это составление плана действий для облегчения состояния больного.
4. Четвертый этап – реализация плана по уходу за конкретным пациентом. Выделяют три категории сестринского вмешательства (независимое, взаимозависимое и зависимое), и в каждом индивидуальном случае медсестра должна решить, какое ей выбрать, чтобы помочь человеку выздороветь.
5. Пятый этап – оценка работы. Она включает реакции пациента на проделанную работу, достижение целей из п.3 и качество оказанной помощи.

Проблема пациента и сестринская проблема

Медсестра должна уметь формулировать сестринский диагноз. Это показатель ее состоятельности как медработника. Но кроме этого, согласно плану, приведенному выше, она должна выделять проблемы пациента и решать их.

Проблемы пациента – это субъективная реакция больного человека на свою болезнь. Она может никак не соотноситься с объемом урона, нанесенного здоровью. Все зависит от приоритетов пациента.

Сестринская проблема – это «сухой остаток», вывод из той информации, которую сестра получила от больного. Чем четче и проще сформулирована проблема, тем понятнее путь к ее разрешению.

Определение потребностей пациента

Медицинская сестра должна помнить, что в основе любой проблемы лежит неудовлетворение одной или нескольких потребностей. Сестринская проблема появляется в момент, когда пациент становится не в состоянии справляться с объемом повседневной работы, и это отражается на его здоровье.

Естественная реакция на такое положение вещей – гнев, обида и отчаянье. Пациент думает, что он теперь стал калекой, раз какое-то время и не по своей вине не способен сам о себе позаботиться. В этом случае медицинская сестра должна так организовать уход за больным, чтобы он не ощущал себя немощным. Тут важна психологическая сторона вопроса, так как давно известно, что эмоциональное состояние сильно влияет на скорость выздоровления и эффективность лечения.

Сестринский и врачебный диагноз

Эти понятия следует разделять. Сестринский диагноз – это описание внешней реакции пациента на патологический процесс, который развивается в его организме. В основе его лежит дисгармония в удовлетворении своих потребностей из-за болезни. Этот диагноз часто меняется в зависимости от физического и психического состояния больного. Кроме того, его формулировка должна находиться в пределах компетенции медсестры.

Врачебный диагноз – это наименование патологического процесса, которое отражает его локализацию, тяжесть и причину появления. В его основе лежит нарушение функции органа или системы в силу патофизиологических или патологоанатомических причин. Как правило, после постановки окончательного диагноза он уже не изменяется, и его формулировка всегда соответствует международной классификации болезней.

Классификация сестринских диагнозов

Эти группы не слишком обширны, но являются базовыми. Сестринский диагноз определяет реакцию пациента на свое заболевание. Исходя из этого, выделяют следующие категории сестринских проблем:

• физиологические;
• психологические (социальные).

К физическим проблемам относят нарушение питания, снижение иммунитета, чувство боли, отеки или, наоборот, обезвоживание, одышку, приступы удушья, кровохарканье. И это только малая толика того, что может происходить с больным. К физическим проблемам также относятся нарушения работы пищеварительного тракта и мочевыводящей системы, чесотка, нарушение гигиены и дефицит самоухода. Но все вышеперечисленные вопросы, так или иначе, возможно решить с применением ухода или медикаментов.

Психологические и духовные проблемы, к сожалению, не так легко устранить. К ним относят низкий уровень знаний о своем заболевании, страх и тревогу за свою жизнь, дефицит общения и поддержки, недоверие к медицинским работникам, отказ от лечения и другие. Иногда для того, чтобы решить данные проблемы, медицинской сестре приходится вживаться в роль психолога, сиделки или подруги для пациента. Это необходимо, чтобы он расслабился и почувствовал себя комфортно.

Приоритеты и критерии их выбора

Необходимо выделить основные приоритеты, прежде чем выставлять сестринский диагноз. Это первоочередные и самые важные для больного проблемы. Такое ранжирование необходимо для того, чтобы установить очередность сестринских манипуляций и составить план их реализации, а также целесообразность и степень вмешательства.

Критериями выбора приоритетов являются:

1. Любые неотложные состояния (риск развития кровотечения, инфаркта миокарда, остановки сердца).
2. Проявления, которые в данный момент являются самыми мучительными для больного.
3. Наличие проблем, которые в недалеком будущем могут привести к осложнениям.
4. Проблемы, решение которых поможет разрешить некоторые другие трудности.

Примеры сестринских диагнозов

Постановка сестринского диагноза обычно не занимает много времени. Опытная медсестра может после нескольких минут общения с пациентом расставить акценты на его проблемах и продумать план действий. Ей для этого нет необходимости формулировать и записывать диагноз. Но молодые медсестры должны делать записи о состоянии каждого больного в специальный журнал, отмечать, что из плана уже реализовалось, а какие моменты необходимо подкорректировать ввиду изменившегося состояния больного. В колонку «Диагноз» медсестра может записать следующее:

• повышенное артериальное давление;
• общая слабость;
• снижение эмоционального фона, стресс;
• страх;
• рвота;
• недержание мочи;
• необходимость моральной поддержки и др.

Таким образом, сестринский диагноз имеет немалое значение в благоприятном прогнозе на выздоровление.

Источник статьи: http://fb.ru/article/276515/sestrinskiy-diagnoz—eto-otrajenie-sostoyaniya-patsienta

Сестринский диагноз

Врачебный диагноз

Различие медицинского и сестринского диагнозов

Возможные проблемы пациента

Нарушение удовлетворения потребностей

ВТОРОЙ ЭТАП — ПОСТАНОВКА СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ

Сестринская история болезни — зеркало квалификации и уровня мышления медицинской сестры

Понятие сестринского диагноза, или сестринской проблемы, впервые появилось в Америке в середине 50-х годов и было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г. В настоящее время перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает 114 единиц.

Сестринский диагноз — это описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на нарушение удовлетворения жизненно важных потребностей в связи с заболеванием или травмой. Другими словами, сестринский диагноз — симптомный или синдромный диагноз, во многих случаях это — жалобы пациента.

Например, при медицинском диагнозе: острый аппендицит, могут иметь место следующие сестринские проблемы: острая боль в животе, лихорадка, тошнота и рвота, страх перед операцией.

Очень важно понять, что в центре любой сестринской проблемы всег­да лежит нарушение удовлетворения какой-либо потребности.

НЕКОТОРЫЕ ПРИМЕРЫ:

Приведите свои собственные примеры.

Сестринская проблема появляется тогда, когда пациент в силу тех или иных причин (возраст, болезнь, травма или ее последствия, отсутствие не­обходимых знаний и навыков) не в состоянии самостоятельно справляться с удовлетворением жизненно важных потребностей организма. У такого пациента имеет место дефицит самоухода, в активности повседневной жизни он нуждается в физической или консультативной помощи.

выявление конкретного заболевания, сущности патологического процесса, происходящего в орга­низме, например, воспаление легких

в основе — нарушение функций различных органов и систем и их причины, то есть патофизиологи­ческие и патологоанатомические изменения

не изменяется (если нет врачеб­ной ошибки)

формулируется в терминах врачеб­ной компетенции

описание внешней, ответной реакции пациента на наличие патологического процесса в организме. Например, одышка (как одно из проявлений воспаления лег­ких)

в основе — нарушение удовлетвоения основных человеческих потребностей как результат нарушения функций, то есть, представления, главным образом, самого пациента о его состоянии здоровья, его ощущения и жало­бы

формулируется в терминах сестринской компетенции

Таким образом, медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на то, что с ним происходит. Эта реакция может быть обусловлена не только заболеванием, но и окружающей пациента средой лекарственной терапией, условиями ЛПУ, личными обстоятельствами.

Классификация сестринских проблем:

2. психосоциальные (психологические, духовные и социальные)

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

— недостаточное или избыточное питание,

— снижение защитных функций организма,

— острая или хроническая боль,

— застой мокроты, влажный или сухой кашель, одышка, удушье, дыхательная недостаточность, кровохарканье,

— запор, диарея, недержание кала, метеоризм (повышенное газообразование в кишечнике),

— острая или хроническая задержка мочи, недержание мочи,

— нарушение целостности кожного покрова,

— нарушение речи, памяти, внимания,

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ДУХОВНЫЕ СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕ­МЫ:

— дефицит знаний (о заболевании, о целесообразном питании, о ра­циональной схеме приема медикаментов, о здоровом образе жизни. );

— дефицит семейной поддержки;

— отказ от приема лекарства;

— неэффективное исполнение лечебной схемы;

— нарушение представления о своем внешнем облике;

— неэффективная адаптация семьи к факту наличия заболевания уодного из ее членов;

— дефицит внимания к будущему ребенку;

— конфликтная ситуация в семье, усугубляющая состояние здоровья пациента;

— чувство «ложной вины» перед близкими из-за своего заболевания;

СОЦИАЛЬНЫЕ СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

— беспокойство о финансовом положении в связи с выходом на инвалидность.

Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся на:

1. НАСТОЯЩИЕ (то, что есть уже сейчас). Например: одышка, оте­ки, дефицит досуга.

2. ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ (те проблемы, возникновение которых может быть предотвращено при условии организации качественного сестринского ухода).

Примеры потенциальных сестринских проблем:

— риск возникновения пролежней у неподвижного пациента;

— риск развития обезвоживания у пациента со рвотой и частым жид­ким стулом;

— риск падений и травм у пациента с головокружением;

— риск ухудшения состояния из-за неправильного приема лекарственных средств;

— риск суицидальной попытки (самоубийство).

Таким образом, медсестра должна уловить все настоящие или воз­можные в будущем отклонения от комфортного, гармонического состоя­ния пациента и постараться в пределах своей сестринской компетенции ему помочь. Задайте себе вопрос: «Что я, как медицинская сестра, могу сделать для облегчения состояния этого больного?»

Обдумав ситуацию, медсестра выписывает в сестринскую историю болезни все проблемы пациента.

Затем устанавливает приоритеты.

Приоритеты — это первоочередные, самые важные проблемы пациен­та.

Приоритеты необходимы для установления очередности сестринских вмешательств и рациональною распределения времени и сил медсестры, их не должно быть много — не более 2-3-х. Следует помнить, что приоритетными могут быть как настоящие, так и потенциальные сестринские проблемы.

Критерии выбора приоритетов:

1. Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск
развития легочного кровотечения.

2. Проблемы наиболее тягостные для пациента в настоящий момент,
то, что наиболее беспокоит, является для него главным сейчас, самым му­чительным.

Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае «одышка» будет являться приоритетной сестринской проблемой.

3. Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухуд­
шению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у непо­движного пациента.

4. Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других
проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улуч­шает сон, аппетит и настроение пациента.

Дата добавления: 2014-01-20 ; Просмотров: 11687 ; Нарушение авторских прав?

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Источник статьи: http://studopedia.su/10_152778_sestrinskiy-diagnoz.html

Примеры формулирования сестринских диагнозов

НАРУШЕНИЕ ДВИЖЕНИЯ:

· нарушение двигательной активности (в том числе частичное);

· нарушение координации движений;

· отсутствие двигательной активности.

НАРУШЕНИЕ ДЫХАНИЯ:

• одышка;
• удушье;
• непродуктивный кашель;
• кашель с мокротой;
• кровохарканье;
• неэффективное очищение дыхательных путей;
• нарушение носового дыхания;
• затруднение дыхание;
• остановка дыхания.

НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ:

• отсутствие аппетита (анорексия);
• нарушение глотания;
• переедание;
• недостаточное питание;
• истощение;
• ожирение;
• несоблюдение режима приёма пищи.

НАРУШЕНИЕ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

• нарушение глотания;
• изжога;
• отрыжка;
• рвота;
• тошнота;
• запор;
• понос (диарея);
• метеоризм;
• недержание мочи;
• боли в животе, связанные с заболеваниями органов пищеварения.

НАРУШЕНИЕ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ:

• учащенное мочеиспускание;
• болезненное мочеиспускание;
• кровь в моче;
• задержка мочи;
• недержание мочи;
• ночное недержание мочи;
• отёки.

НАРУШЕНИЕ СНА:

• бессонница;
• нарушение стадии засыпания;
• повышенная сонливость.

НАРУШЕНИЕ ГОМЕОСТАЗА:

• гипертермия;
• гипотермия;
• обезвоживание;
• снижение иммунитета;
• отравления;
• повышенная чувствительность к лекарственным веществам, продуктам, аллергические реакции.

НАРУШЕНИЕ КОМФОРТА:

СНИЖЕНИЕ ПОРОГА БЕЗОПАСНОСТИ:

• нарушение целостности кожи (высокий риск);
• нарушение целостности ткани;
• травма, высокий риск;
• повреждение, высокий риск;
• контакт с инфекционными больными;
• инфекционная болезнь.

НАРУШЕНИЕ СЕКСУАЛЬНОСТИ:

• нарушение половой функции;
• изменение сексуального поведения.

НАРУШЕНИЕ ОБУЧЕНИЯ:

• дефицит знаний (уточнить);
• отсутствие интереса;
• снижение навыков обучения.

НАРУШЕНИЕ РОДСТВЕННЫХ СВЯЗЕЙ:

• стресс от конфликтов в семье между родителями и детьми;
• конфликт при выполнении родительской роли.

СНИЖЕНИЕ И ПОТЕРЯ СОЦИАЛЬНОГО СТАТУСА:

• социальная самоизоляция;
• членовредительство.

КРАХ ПОТРЕБНОСТЕЙ:

• приступ удушья;
• гипертонический криз;
• обморок;
• шок;
• коллапс;
• острая боль в области сердца;
• приступ почечной колики;
• кома;
• острая боль в животе;
• наружное кровотечение;
• легочное кровотечение;
• внутреннее кровотечение.

НАРУШЕНИЕ ПОВЕДЕНИЯ:

• немотивированный отказ от приёма лекарств;
• вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, токсикомании и пр.);
• социальная изоляция;
• суицид.

НАРУШЕНИЕ ВОСПРИЯТИЯ И ОЩУЩЕНИЯ:

НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССОВ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

• расстройство внимания (произвольного, непроизвольного);
• нарушение памяти (гипоамнезия, амнезия);
• нарушение мышления;
• снижение интеллекта;
• нарушение пространственной ориентации;
• нарушение вербального общения;
• одиночество;
• изменения в эмоциональной и чувствительной сферах:

— отрицательное отношение к личности медицинского работника и медицинским манипу-

ИЗМЕНЕНИЯ ГИГИЕНИЧЕСКИХ НАВЫКОВ:

• недостаток гигиенических знаний;
• недостаток гигиенических навыков;
• дефицит заботы о своём здоровье;
• дефицит желания следить за собой;
• проблемы с медицинским обслуживанием;
• недостаточность самоухода;
• недостаточность самообслуживания.

Источник статьи: http://studopedia.ru/2_34796_primeri-formulirovaniya-sestrinskih-diagnozov.html